PROGRAMA DE BECAS ACADÉMICAS

FORMULARIO DE INSCRIPCION
BECAS DE FORMACION EN DOCENCIA Y PROYECTOS DE DESARROLLO DE TECNOLOGÍA APLICADA PARA ESTUDIANTES 

A.- DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Apellido/s:
			
Nombre/s:

Tipo y Nº de documento:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Localidad:

Partido:

CP:

Correo electrónico: 

Teléfono fijo:

Celular:

La presente tiene carácter de Declaración Jurada
ACLARACIÓN PRELIMINAR
No modifique la estructura de este formulario; no cambie el orden de los ítems, ni los elimine si no tiene datos para consignar, llene aquellos que correspondan a su caso y deje en blanco los restantes. Está archivado en formato RTF, por lo que puede abrirlo en su programa habitual, extender los espacios todo lo necesario e ingresar todos los datos necesarios, en todos los ítems.
Revise el cuestionario atentamente, para evitar duplicar información o consignarla en un apartado equivocado. 
Para la validez de la postulación deben firmarse en el margen derecho todas las páginas de este formulario así como el material probatorio. 
Recuerde anexar copia de los certificados que consigne en sus antecedentes (publicaciones, becas, experiencias en docencia, participación en proyectos de investigación, etc.). Todo antecedente no avalado por certificado no será tenido en cuenta para su evaluación.

COMISION POR LA QUE ELIGE SER EVALUADO –marque con una cruz-

Ciencias Sociales							…….	

Ecología, Química y Biología						…….	

Economía							             …….	

Educación							             …….	
 
Filosofía								…….	

Física, Matemática e Informática					…….	

Historia									…….	

Ingeniería							             …….	

Comunicación y Cultura							…….	

Letras 									…….

Urbanismo y Geografía							…….

B.- TRAYECTORIA EN LA UNGS –

Carrera por la que quiere ser evaluado:
(Deberá presentar el reporte de materias aprobadas)

C.- OTROS ANTECEDENTES

C1.- Becas (otras becas de mérito. Excluir las becas de ayuda económica)

•	Nombre de la beca:
•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

•	Nombre de la beca:
•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

•	Nombre de la beca:
•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

C2. Docencia previa – (no se contempla la docencia desarrollada en el marco de becas) -

•	Estudios: (Primaria o EGB, Secundaria o polimodal, Terciaria o universitaria):
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Estudios: (Primaria o EGB, Secundaria o polimodal, Terciaria o universitaria):
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Estudios: (Primaria o EGB, Secundaria o polimodal, Terciaria o universitaria):
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

C3.- Publicaciones (producción o colaboración)

•	

•	

•	

C4.- Participación en proyectos de investigación y/o servicios UNGS (proyectos acreditados sin incluir períodos de becas que se desarrollaron en el marco de proyectos)

•	Código del proyecto:
•	En carácter de:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Código del proyecto:
•	En carácter de:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Código del proyecto:
•	En carácter de:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

C5.- Actividad profesional u ocupación

•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

•	Actividad desarrollada:
•	Lugar de desarrollo:
•	Duración:

C6.- Asistencia a cursos, jornadas, seminarios u otro tipo de actividades científico académicas (pertinentes a la disciplina)

•	Tipo de actividad:
•	Nombre de la actividad:
•	Participación (coordinador, expositor, asistente, etc.):
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Tipo de actividad:
•	Nombre de la actividad:
•	Participación (coordinador, expositor, asistente, etc.):
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Tipo de actividad:
•	Nombre de la actividad:
•	Participación (coordinador, expositor, asistente, etc.):
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

C7.- Otros estudios (no curriculares de la carrera por la que se postula a la beca pertinentes a la disciplina)

•	Estudios:
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Estudios:
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

•	Estudios:
•	Institución:
•	Duración:
•	Fecha (inicio / finalización):

C8.- Idiomas (no curriculares de la carrera por la que se postula a la beca):

•	Título o estudios:
•	Institución:
•	Duración:

•	Título o estudios:
•	Institución:
•	Duración:

•	Título o estudios:
•	Institución:
•	Duración:

D.- DATOS DEL DIRECTOR Y CODIRECTOR DE LA BECA

D1.- Datos del Director/a

Apellido/s:

Nombre/s:

Tipo y Nº de documento:

Teléfono fijo:

Celular:

Correo electrónico:

Instituto al que pertenece:

Nivel y grado –UNGS-:

Área de investigación:

Informe cuantos años de experiencia en docencia universitaria posee:

Grado académico (Magister/Doctor):

Categoría de Incentivos:

Código del proyecto de investigación:

1.a- Becarios del Programa de Becas Académicas que dirige y/o codirige (en la actualidad) (RECUERDE que para ser Director o Codirector no debe tener más de 3 becarios en el presente programa por lo tanto solo podrá avalar el número de postulaciones que, de resultar ganadoras sólo impliquen la dirección de 3 becarios por año calendario)

•	Nombre/s y apellido/s del becario:
•	Categoría de beca: 
•	Duración de la Beca:
•	Consigne si dirige o codirige el becario:

•	Nombre/s y apellido/s del becario:
•	Categoría de beca: 
•	Duración de la Beca:
•	Consigne si dirige o codirige el becario:

D2.- Datos del Codirector/a

Apellido/s:

Nombre/s:

Tipo y Nº de documento:

Teléfono fijo:

Celular:

Correo electrónico:

Instituto al que pertenece:

Nivel y grado –UNGS-:

Área de investigación:

Informe cuantos años de experiencia en docencia universitaria posee:

Grado académico (Magister/Doctor):

Categoría de Incentivos:

Código del proyecto de investigación:

2.a- Becarios del Programa de Becas Académicas que dirige y/o codirige (en la actualidad) (RECUERDE que para ser Director o Codirector no debe tener más de 3 becarios en el presente programa por lo tanto solo podrá avalar el número de postulaciones que, de resultar ganadoras sólo impliquen la dirección de 3 becarios por año calendario)

•	Nombre/s y apellido/s del becario:
•	Categoría de beca: 
•	Duración de la Beca:
•	Consigne si dirige o codirige el becario:

•	Nombre/s y apellido/s del becario:
•	Categoría de beca: 
•	Duración de la Beca:
•	Consigne si dirige o codirige el becario:

E.- Plan de trabajo 

E1.-Plan de docencia Deberá presentarse un plan de tareas elaborado conjuntamente y bajo la responsabilidad de su Director 

Asignaturas a la que adscribe: (puede elegir hasta dos asignaturas. En caso de elegir una asignatura que se dicte en un semestre debe especificar las tareas a realizar en el semestre en que la asignatura no se dicta)

•	
•	

Tema/s de formación (máximo 1/2 págs.) indicar el o los temas en los que se formará el postulante (deben ser parte de los contenidos de una o más unidades del programa de la/s asignatura/s elegida/s).

Actividades a desarrollar (máximo 4 págs.)

•	En el aula
•	Complementarias al trabajo en el aula  (por ejemplo: revisión bibliográfica y/o materiales de enseñanza, búsqueda de textos o casos, otros)
•	De formación interna y/o externa

Bibliografía relacionada con los temas de formación (máximo 1 págs.)

E2. Plan de Desarrollo Deberá presentarse (adjunto al formulario) un plan de investigación elaborado conjuntamente con el Director que debe comprender: Título, Objetivos, Antecedentes, Actividades y metodología, Cronograma, Factibilidad y Bibliografía. 

Título del proyecto/asignatura a la que adscribe

Título del proyecto del postulante Debe describir en forma en forma sintética al plan propuesto.

Fundamentación del recorte temático (máximo ½ pág). Describir el recorte temático del plan de desarrollo propuesto y su vinculación con el proyecto de investigación o asignatura al/la que adscribe.

Objetivos y Actividades (máximo 2 pág.) Formular los objetivos generales y específicos y describir cada una de las actividades vinculadas a los mismos. 

Propuesta a desarrollar (máximo 3 pág.) Elaborar la evaluación diagnóstica, identificar las necesidades de intervención y desarrollar los resultados esperados.

Factibilidad (máximo 1 pág.) Enumerar las razones por las cuales el plan propuesto es factible. Además, según los casos, deberá indicarse de qué recursos de equipamiento, acceso a fuentes de información, servicios, etc. se dispone para el desarrollo del plan propuesto.

Cronograma: 
•	Esquematizar en un cuadro la distribución temporal de todas las tareas comprendidas en el plan de trabajo (las propias de la beca y las de la cursada del estudiante). 
•	Explicitar la factibilidad del cumplimiento del plan en su conjunto.

Declaro conocer y aceptar las condiciones fijadas para la Convocatoria de Becas en el Reglamento del Programa de Becas Académicas, la Política Anual aprobada por el Consejo Superior y la Convocatoria 2014 aprobada por el Rector.

POSTULANTE:

		Firma             	            Aclaración                 		    Fecha

DIRECTOR:

		Firma             	            Aclaración                 		    Fecha

CODIRECTOR:

		Firma             	            Aclaración                 		    Fecha