Formulario Salud - JUR DNI * Apellido * Nombre * Lugar de Nacimiento (Provincia o País) * Buenos AiresCapital FederalProvincias de interior del PaisPaíses de latinoamerica Domicilio *Indique el lugar de residencia al momento de completar la encuesta. HurlinghamJosé C. PazMalvinas ArgentinasMorenoPilarSan MiguelTigre Mail * Teléfono Celular * Año de ingreso a la universidad (incluir el ingreso al CAU) Edad * Cobertura Médica * SiNo ¿Cuál cobertura de salud posee? Estado Civil * SolteroConvivienteCasado Hijos * SiNo ¿Cuántos hijos tiene? 1. Antecedentes de enfermedad Antecedentes Personales en Salud Tiene Hipertensión arterial (HTA) * SiNo ¿Está bajo tratamiento? Tiene diabetes * SiNo Indicar Tipo de Diabetes ¿Hace cuanto tiempo le diagnosticaron diabetes? ¿Está bajo tratamiento para la diabetes?Si No SiNo Tiene colesterol alto (dislipemia) SiNo ¿Está bajo tratamiento para el colesterol? SiNo Padece o padeció enfermedades del corazón * SiNo ¿Cuál enfermedad del corazón? ¿Está bajo tratamiento? SiNo Padece enfermedades endocrinas (Ej: Hipo o Hipertiroidismo, ovario poliquístico, Cuching) * SiNo ¿Cuál enfermedad endócrina? HipotiroidismoHipertiroidismoOvario poliquisticoEnf. Cuching ¿Está bajo tratamiento para las enfermedades endócrinas? SiNo Tuvo o tiene Tumores * SiNo ¿Que tipo de tumor ?¿Dónde? Tiene alguna enfermedad respiratoria * SiNo ¿Cuál enfermedad respiratoria? ¿Está bajo tratamiento para las enfermedades respiratorias? SiNo Tiene alguna enfermedad articular * SiNo ¿Cuál enfermedad articular? ¿Está bajo tratamiento para las enfermedades Articular? SiNo Padece alguna enfermedad que no esté contemplada ¿Cuál? Tuvo operaciones o internaciones clínicasIndique las internaciones que tuvo Tuvo Hepatitis B * SiNoNs/Nc ¿Está vacunado contra Hepatitis B? * SiNoNs/Nc ¿Está vacunado contra el tétano? * SiNoNs/Nc Antecedentes FamiliaresIndique qué familiares presentan estas enfermedades. Tiene Hipertensión arterial (HTA) Madre Padre Hermanos Tiene Diabetes Madre Padre Hermanos Tiene colesterol alto (dislipemia) Madre Padre Hermanos Fuma Madre Padre Hermanos Padece o padeció alguna enfermedad del corazón Madre Padre Hermanos Padeció infarto del miocardio o ataque al corazón. Madre Padre Hermanos Padeció accidente cerebro-vascular (ACV) Madre Padre Hermanos Padeció muerte súbita Madre Padre Hermanos Padece obesidad Madre Padre Hermanos Tuvo o tiene tumores Madre Padre Hermanos Chagas Madre Padre Hermanos Algun familiar directo padece alguna enfermedad no contemplada. Indique cuál y quién? 3. Hábitos ¿Cuánto se realizó el último control de salud? Trabaja * SiNo ¿Cuántas hora trabaja por semana? entre 5 y 8 hs.menos de 5 hs.más de 8 hs. 4. Tabaquismo Fuma actualmente * SiNo ¿Cuánto hace que fuma? ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Fumó en algún momento de su vida? * SiNo ¿Durante cuánto tiempo fumó? ¿Cuántos cigarrillos fumaba por día? ¿Con qué acontecimiento coincidió el inicio del tabaquismo? 5. Alimentación Realiza las cuatro comidas * SiNo Consume diariamente frutas y verduras * SiNo 6. Actividad Física Practica actividad física * SiNo Realiza actividad física aeróbica al menos 30min. continuos por día * SiNo Haciendo ejercicio presentó algunos de estos síntomas: ¿Presentó síncope? * SiNo ¿Padeció Disnea con el ejercicio? * SiNo ¿Padeció cianosis? * SiNo Padeció asma o broncoespasmo con el ejercicio * SiNo ¿Presentó palpitaciones en el ejercicio? * SiNo Disciplina en la que participará en los JUR 2019 Captcha Validate Email